Il devait être opéré pour retirer un rein malade. Mais à l’hôpital, une erreur a été commise, les médecins ont enlevé le rein sain, du mauvais côté.
Un homme de 77 ans entre à l’hôpital pour soigner un cancer du rein. Il ressort avec le rein sain en moins, et la tumeur toujours là. À Créteil, en juillet 2025, l’hôpital Henri-Mondor a reconnu une erreur médicale rein rarissime mais lourde de conséquences. L’affaire choque, inquiète, et pose une question simple, pourtant essentielle. Comment une telle erreur peut arriver alors que les équipes suivent des protocoles de sécurité stricts de chirurgie rénale France.
Ce récit n’est pas là pour pointer du doigt, il cherche à comprendre. Il montre aussi comment un système, même bien cadré, peut faillir. Et comment patients et soignants peuvent réduire les risques à l’avenir.
Le Récit Choquant, ce qui s’est passé à l’hôpital Henri-Mondor
Le patient, 77 ans, est admis pour une tumeur du rein. L’opération est programmée le 27 juillet 2025, après examens et bilan préopératoire. L’équipe procède à la checklist d’usage, l’identité et le site opératoire sont confirmés. Sur le papier, tout est conforme.
Au bloc, l’irréparable se produit. Au lieu de retirer l’organe atteint, les chirurgiens enlèvent le rein sain. L’erreur est détectée après l’intervention, lors d’un contrôle qui révèle que la tumeur est toujours présente. Le patient est alors transféré en urgence dans un autre hôpital pour une seconde chirurgie, cette fois pour enlever le rein malade.
Les premières informations évoquent une mauvaise interprétation du scanner comme cause possible. La checklist aurait bien été réalisée, mais la lecture de l’imagerie aurait induit l’équipe en erreur sur le côté du corps à opérer. Ce n’est pas une série télé, c’est la vraie vie, et chaque minute compte quand il faut réagir à un tel événement.
Ce drame rappelle un précédent de 2012, à Strasbourg. Une patiente s’était vu retirer le mauvais rein, ce qui avait entraîné des sanctions pour le chirurgien. Le parallèle est glaçant. Il signale que ces cas, bien que rares, ne sont pas isolés dans la durée.
Le parcours du patient avant et après l’opération
Avant l’opération, le parcours reste classique. Diagnostic de cancer du rein, informations sur la procédure, consentement, préparation au bloc. Le patient s’attend à se réveiller soulagé, même si affaibli. Après l’intervention, la nouvelle tombe, froide et brutale. Le rein retiré n’était pas le bon. Le choc est immense. La confiance vacille, le corps aussi, car une seconde opération s’impose en urgence.
Dans les heures qui suivent, la priorité est la santé du patient. Stabilisation, transfert, nouveau geste chirurgical pour enlever la tumeur. Les équipes médicales s’activent pour rattraper le temps et limiter les dommages. On parle, on explique, on réconforte. Derrière les chiffres, il y a un homme, sa peur, sa fatigue, sa famille qui attend.
Les causes possibles de cette erreur fatale
Plusieurs facteurs peuvent conduire à une erreur de côté, ce qu’on appelle une confusion latérale. Les images médicales orientées dans un sens ou dans l’autre, la lecture du scanner, un marquage de site opératoire absent ou peu visible, une communication d’équipe trop rapide, tout peut jouer. Ici, la piste de l’imagerie mal interprétée domine.
La checklist de l’OMS, censée réduire ces risques, n’est pas toujours bien appliquée. Des sources rappellent qu’en France, une checklist sur trois serait mal appliquée. Cela ne veut pas dire qu’elle ne sert à rien. Au contraire, elle sauve des vies. Mais son efficacité dépend de sa rigueur d’exécution, de la clarté des rôles, et de la coordination au bloc. Quand le temps presse, la tentation de l’abréger est forte, et l’erreur peut s’infiltrer dans ces interstices.
Les conséquences et les leçons à tirer d’une telle erreur médicale
Pour le patient, le pronostic vital n’est pas engagé selon les premières informations. Mais l’impact reste majeur. Vivre avec une néphrectomie signifie compter sur un seul rein, surveiller sa fonction rénale, adapter son hygiène de vie, suivre des contrôles réguliers. À cela s’ajoute le traumatisme psychologique, la peur de l’hôpital, l’anxiété des prochains examens, la colère parfois.
La famille a déposé plainte contre l’AP-HP. C’est un droit, et c’est aussi un moyen de faire la lumière, de comprendre la chaîne des décisions, d’obtenir réparation si faute il y a. Dans le cas de 2012, le chirurgien avait été suspendu. Ici, l’enquête dira s’il faut des mesures individuelles, des mesures d’équipe, ou des mesures système.
Ces drames poussent à renforcer les protocoles de sécurité. Il faut mieux baliser la latéralisation gauche droite, améliorer le marquage cutané indélébile, revoir les affichages des écrans d’imagerie, systématiser la pause de sécurité juste avant incision, avec une validation orale et visuelle par toute l’équipe. Les patients ont aussi un rôle. Poser des questions en amont, faire répéter l’information, pointer du doigt le côté atteint, demander à participer à la checklist, ce n’est pas gêner, c’est se protéger.
Les erreurs chirurgicales de ce type restent rares en France, mais elles sont graves. Chaque cas est un signal d’alarme. Elles concernent peu d’opérations au regard du volume annuel, pourtant leur coût humain est lourd. La traçabilité, l’analyse à froid, et le partage des retours d’expérience sont indispensables pour éviter la répétition.
L’impact sur la famille et le système de santé
Pour la famille, l’émotion prend le dessus. Il faut gérer la peur, l’incompréhension, les démarches, la fatigue. Il faut accompagner le patient dans son rétablissement, s’informer, dialoguer avec les médecins. La plainte ouvre un chemin long, parfois rude. Elle vise la justice, mais aussi la vérité, afin que d’autres n’aient pas à traverser la même épreuve.
Pour le système de santé, la confiance est en jeu. Une erreur médicale de ce type marque l’opinion. Les hôpitaux français travaillent depuis des années à diffuser la culture de sécurité, à déployer des checklists et des formations au travail en équipe. L’affaire de Créteil rappelle que la sécurité n’est jamais acquise. Il faut des rappels, des audits, du temps protégé pour les protocoles, et un soutien aux équipes qui les appliquent.
Comment éviter les erreurs en chirurgie rénale
Les solutions existent, simples et efficaces quand elles sont suivies. La double vérification du côté avec le patient, le marquage clair sur la peau, l’affichage des images avec orientation vérifiée, et la lecture croisée par deux personnes réduisent le risque. La communication compte, avec des phrases claires, sans abréviations confuses. La pause de sécurité avant l’incision, dite à haute voix, implique toute l’équipe, du chirurgien à l’infirmier.
Côté patient, la vigilance est un atout. Arriver avec un résumé écrit de son dossier, confirmer à haute voix le rein concerné, corriger toute ambiguïté, et demander poliment à assister à la vérification, tout cela peut aider. Après l’opération, demander un compte rendu simple, connaître les signes d’alerte, et garder les documents d’imagerie facilite le suivi.
Le cas d’Henri-Mondor secoue parce qu’il touche au cœur de la chirurgie rénale France et à la confiance. Un homme a perdu son rein sain, puis a dû subir une seconde opération pour enlever la tumeur. L’enquête déterminera les responsabilités, mais les leçons sont déjà là. Renforcer la vérification du côté, mieux interpréter les images, appliquer la checklist avec rigueur, et associer le patient à chaque étape.
Si vous êtes concerné par une opération, informez-vous, posez vos questions, et gardez vos documents. En cas d’erreur, connaissez vos droits et demandez conseil à un professionnel. Ces incidents restent rares, et chaque événement pousse à progresser. Partagez cet article si vous pensez qu’il peut aider quelqu’un, et parlez à votre médecin si vous avez le moindre doute sur votre santé rénale.
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